近日，國家級文件再次提出“分級診療”，并把“大病不出縣”作為近期目標(biāo)。文件雖然沒有很多新意，但最大的意義是將“分級診療”作為制度固定下來。應(yīng)該說，推行這個制度的時機是成熟的，因為“互聯(lián)網(wǎng)+”的時代已經(jīng)來臨，分級診療完全可以借助互聯(lián)網(wǎng)+。
　　我國的醫(yī)療體制經(jīng)過30年的演變，早已“今非昔比”，過去政府主導(dǎo)下的“分級診療”如今已經(jīng)被灌注了越來越多的市場化元素。目前出現(xiàn)的“新常態(tài)”是新的政府無力、市場不力的狀態(tài)：兩級分化越來越嚴(yán)重——醫(yī)院越來越大，基層醫(yī)療機構(gòu)功能越來越弱；集中表現(xiàn)為“下面無人”——醫(yī)生往外走，病人往外走。這種態(tài)勢儼如中社科院的一位學(xué)者所說，這是一座牢固壟斷體制所筑成的高壩，水壩里盈聚著龐大的醫(yī)療資源，無法釋放到市場之中；水壩下面卻旱得寸草不生，公眾苦于看病的不便與昂貴。掌握醫(yī)療資源的人們，比如院長和名醫(yī)，猶如螞蟻搬家一樣把資源搬運過壩，變現(xiàn)成為外快和人情。而水壩的設(shè)計者和管理者們，則忙著一件叫做“醫(yī)改”的事情，希望能夠打開那已經(jīng)銹死的閘門，有序地釋放壩內(nèi)所聚集的巨大勢能。“看病難、看病貴”之下的滿地痛點，有人看到了壟斷體制圍成的暴利堰塞湖，有人看到了老齡化加速帶來的龐大市場。做IT的、做藥的、醫(yī)生們、院長們，加上一群手握重金、能夠源源不斷供上糧草彈藥的風(fēng)投，各路人馬嘯聚于此。兵多將廣的如BAT，就土豪手法狂轟濫炸，多頭下注，堆滿跑道……非常形象！
　　我曾撰文說“醫(yī)改的突破口在于縣級醫(yī)院”，也說“斷了補給的縣級醫(yī)院將一事無成”，說的是政府的投入方向，而在提高縣級醫(yī)院的服務(wù)能力上，政府又該如何發(fā)力呢？醫(yī)改這么多年，國家投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過6年前的預(yù)測——3萬億。這么大的投入?yún)s沒有解決“大病不出縣”，原因何在呢？根本原因就是指導(dǎo)思想錯了：“鼓勵”醫(yī)生到基層——用計劃經(jīng)濟的思維指導(dǎo)市場行為。2008年，在“新方案征求意見專家座談會”上，我提出把“鼓勵醫(yī)生”到基層變?yōu)椤拔t(yī)生”到基層。可惜，新方案沒有接受我的建議。這兩字意義深遠(yuǎn)，完全主導(dǎo)我們的政策思維。因而，直到現(xiàn)在，雖然也提出一些新思維，但舊思維依然占據(jù)整個公立醫(yī)院的改革。我們應(yīng)該承認(rèn)：現(xiàn)在的公立醫(yī)院已經(jīng)不是那個公立醫(yī)院了！
　　現(xiàn)在再次提出“分級診療”，我們不能不研究美國和英國的體制。我們在談醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)時，不要將眼光狹隘地集中在“多點”兩字上，而要看看我們有沒有吸引醫(yī)生到基層的機制？我們的政策是否在真正解放醫(yī)生？我們的醫(yī)院憑什么吸引醫(yī)生？目前我們有不少“分級診療”的舉措，貌似繁花似錦，但實際上很多是“應(yīng)景花盆”——你叫我做，我就“做”？為什么醫(yī)聯(lián)體并沒有使醫(yī)生真正“沉下去”，其中一個原因就是“醫(yī)生是單位人”，每個專家在自己的“單位”都有自己的“自留地”和年度任務(wù)，能“無償”持續(xù)下去嗎？所以，是在行政命令下的一種不得已而為之的事物，也并沒有從經(jīng)營成本和醫(yī)生價值的市場法則去考慮。試想一下：醫(yī)院運作循市場法則，醫(yī)聯(lián)體是“扶貧”、“幫扶”的公共思維，兩者如何統(tǒng)一？我們是可以學(xué)習(xí)美國的醫(yī)聯(lián)體，但是不要忘記：美國最大的一個醫(yī)聯(lián)體聯(lián)了180多家，而且多是“衛(wèi)生院”，美國最大的醫(yī)院遠(yuǎn)沒有我們很多縣級醫(yī)院的規(guī)模。
　　推行分級診療需要多方共同配合，其中一個重要方面就是支付制度。金額控制固然重要，報銷率也有意義，但最關(guān)鍵的是我們要分賬支付。具體來說，就是把醫(yī)保費用分為四大部分：醫(yī)院（門診）、醫(yī)生、檢查檢驗與藥品，各自沒有利益關(guān)聯(lián)，醫(yī)生收入不從“創(chuàng)收”中分配。分賬支付是控制過度醫(yī)療和糾正以藥養(yǎng)醫(yī)的最有效的制度，也是尊重醫(yī)生勞動價值和發(fā)揮醫(yī)生積極性的很好的辦法。假如我們的同級醫(yī)生，不管在醫(yī)院或在診所，不管在省城還是在縣城，他的服務(wù)報酬都是一致的或是相差不大時，那么醫(yī)生一定要呆在大醫(yī)院嗎？
　　綜上簡述，在新形勢下，如何破解新一輪分級醫(yī)療所面臨的挑戰(zhàn)？我認(rèn)為，有兩大法寶：互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)+支付制度改革。我們可以不相信互聯(lián)網(wǎng)顛覆醫(yī)療，但不能不相信互聯(lián)網(wǎng)可以改變很多。我在2012年首次提出“網(wǎng)絡(luò)全科醫(yī)生制度”，就是從初級診療入口，通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)全科醫(yī)生的守門任務(wù)，包括公共衛(wèi)生+基礎(chǔ)醫(yī)療+分診（轉(zhuǎn)診）。因為這一入口的所有任務(wù)（健教、轉(zhuǎn)診、用藥、保險）都基本可由健康管理檔案的大數(shù)據(jù)自行完成，從而預(yù)防做好了，疾病少了，病人也得到醫(yī)生的合理“分診”，不再盲目了。
　　支付制度不僅是控制費用，更重要的是合理使用費用。在這之中，醫(yī)生就是主體，支付制度的改革也是對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)至關(guān)重要的支撐。一是根據(jù)醫(yī)生的成熟程度決定醫(yī)生的支付標(biāo)準(zhǔn)，只要經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的，每工作5年一個梯度，在一個地區(qū)是一個基本價（按人頭支付也好、按服務(wù)次數(shù)也好），不因醫(yī)院大小和醫(yī)院盈利如何，直接支付給醫(yī)生，納不納稅另外再說。二是支付制度可以有效監(jiān)督醫(yī)患雙方的醫(yī)療行為，獎懲嚴(yán)厲。
　　當(dāng)合理的政策制定下來了，加之互聯(lián)網(wǎng)助力，一個新型的分級診療制度造福醫(yī)患的時代就為期不遠(yuǎn)了！

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